ロケ支援依頼書 様式
ロケ支援依頼につきましては、以下の内容をご確認ください。
ロケ支援依頼書にご記入と、別紙の同意事項に同意のうえ、ロケ支援を依頼してください。
ロケ支援依頼書は、当ページ下部よりダウンロードできます。
■依頼者に関する事項
依頼者
- 郵便番号：
- 住所：
- 名称：
- 代表者：
担当者氏名
担当者連絡先 Tel: Fax：
担当者メールアドレス
■撮影する作品に関する事項
作品名
作品の種類
□映画 □テレビＣＭ □プロモーションビデオ □出版物
□テレビ番組 □ドラマ □バラエティ □情報番組 □特番 □旅番組
□まちあるき □教養・カルチャー □スポーツ
□その他（具体的に： ）
監督・演出
出演者その他主要なスタッフ
制作会社名
配給元・放送局
公開・放映日程（予定／決定）
添付資料
□企画書 □スケジュール表、香盤表 □台本、脚本
□スタッフ表、出演者表 □絵コンテ、イメージボード等
□その他（具体的に： ）
■撮影現場に関する事項
ロケハン日程 令和 年 月 日～令和 年 月 日のうち 日間（予定／決定）
撮影日程 令和 年 月 日～令和 年 月 日のうち 日間（撮影予定時間 ～ ）（予定／決定）
現場責任者氏名
現場責任者連絡先
主なロケ予定地
撮影人員
・ロケハン 名
・ロケ 名 内訳：スタッフ 名、俳優 名
タレント 名、その他 名
撮影車両
□ロケバス 台 □乗用車 台 □トラック 台
□ハイエース（ロング） 台 □その他 台
保険加入の有無
□障害保険 □賠償責任保険 □無し
□その他の撮影保険（具体的に： ）
■支援内容に関する事項
希望する支援内容
□ロケ地選定 □ロケハン協力 □ロケハン同行 □ロケ同行
□ロケーションに関する資料（地図、写真）の提供
□撮影協力施設の紹介 □民間、公共施設での撮影交渉協力
□撮影に関する許可手続協力 □地元住民への協力依頼
□宿泊手配協力 □現場エキストラ □ケータリング手配協力
□その他（具体的に： ）
その他依頼に関する特記事項
■質問事項
かにえフィルムコミッションによる現場の撮影を許可いただけますか？ 許可する／許可しない
フィルムコミッションやロケ協力先に対して撮影の成果物（放送映像・作品ポスター・サイン・グッズ等）を提出いただけますか？ 提出する／提出しない
作品に「かにえフィルムコミッション」及び「ロケ協力先名称」のクレジットを入れることを承諾いただけますか？ 承諾する／承諾しない
蟹江町（外郭機関も含む）に関連するＳＮＳでの放送情報告知を許可いただけますか？ 承諾する／承諾しない
作品公開後、蟹江町（外郭機関も含む）に関連するＳＮＳにおける支援作品情報への掲載を許可いただけますか？ 提供する／提供しない
ロケ地マップの作製等における版権画像・写真等の使用に関してご相談することは可能ですか？（利権関係の責任者・担当者をご紹介頂けますか？） 相談可能／相談不可